Tradicionalmente, os acidentes tem sido a medida da performance em segurança de uma empresa, constituindo a variável que desencadeia uma mudança. Se uma fiscalização do Ministério do Trabalho não encontra nada, nós achamos que estamos indo bem. Se ocorre um acidente, é aí que agente tenta uma mudança. Entretanto, em termos de criar uma cultura de acidente-zero, este tipo de estratégia é altamente vulnerável. É uma estratégia muito imprecisa e reativa, para ser compatível com uma cultura onde nós possamos fazer tudo o que for possível para prevenir um acidente.
O próximo passo na formulação de uma cultura de zero-acidente, então, é encontrar uma nova medida para sermos bem-sucedidos e uma nova maneira de configurar atividades e decisões em segurança.
Uma cultura de acidente-zero requer que nós mudemos o foco na direção da EXPOSIÇÃO.
EXPOSIÇÃO
Um foco na exposição significa que nós estamos orientados na direção de encontrar potencial para acidente no chão de fábrica e examinando os sistemas, procedimentos e tomada de decisões que influenciam a qualidade e efetividade dos sistemas de segurança.
Agora, apresentaremos como se move de acidente para exposição – entendida como uma estratégia para atividades e resultados em segurança, com uma discussão das características desse pensamento, seus efeitos na tomada de decisão e ainda o que seria uma armadilha para reduzir a sua efetividade.
Como foi dito, uma cultura de acidente-zero consiste em fazer todo o possível para prevenir acidentes e criar uma cultura onde segurança é o valor principal. Dessa perspectiva, o foco em acidentes e em índices de acidentes tem uma fragilidade intrínseca. Se você estiver sempre caçando acidentes, você será apanhado na armadilha de estar olhando sempre para o espelho retrovisor, focando muito mais no que você estava do que naquilo onde você tem de chegar. O foco em acidentes estimula inconsistências em liderança; é fácil tomar uma atitude quando existe sangue no chão de fábrica, mas é mais duro tomar uma atitude quando há algo em potencial que ainda não nos levou a algum evento.
Focando na exposição permite-nos examinar e remediar potencial para acidentes antes que eles ocorram. Isto requer a presença de líderes que tenham visão de longo prazo e que nos forçam a pensar de forma criativa sobre o que realmente significam progressos em segurança. Um foco na exposição é caracterizado por 4 marcadores: tomar atitude, configurar os mecanismos de segurança, envolver empregados e ter uma liderança.
TOMAR ATITUDE
Uma cultura de zero-acidente usa exposição, e não acidente, como um pretexto para a ação. Pergunte a você mesmo o que determina o nível de investigação nessa abordagem (acidente). Em muitos casos a resposta é a gravidade do acidente, o que geralmente é resultado do acaso. Empresas seriamente preocupadas com uma cultura de zero-acidente são sedentas por informação sobre falhas próximas e com as primeiras medidas de prevenção. Eles usam o evento que era potencialmente mais próximo do acidente, que é que vai determinar a profundidade de uma investigação.
Similarmente, líderes focados em exposição conseguem determinar se um local está fazendo progressos em segurança, não por causa de índices de acidente, mas por causa da redução da probabilidade de acidente.
CONFIGURANDO MECANISMOS DE SEGURANÇA
Um foco na exposição também reconhece que nem todas as exposições representam o mesmo nível de probabilidade e assim desenham sistemas para medir e controlar de acordo com cada caso. Uma das piores coisas que podem acontecer para uma organização é conseguir um índice baixo de acidentes e aí acabar tendo um acidente sério ou fatalidade devido ao fato de que os sistemas de redução de exposição relaxaram ou foram eliminados totalmente. Para um limitado número de exposições que podem provavelmente levar a um acidente ou fatalidade, o mecanismo criado para essa cultura de exposição tem de ser bem monitorados. É necessário mecanismo no local para medir a variabilidade e documentar as causas da variabilidade e das ações tomadas (variabilidade, em Ergonomia, é a diferença entre o trabalho prescrito e o trabalho real – N. Trad).
Lideranças, em particular necessitam manter um foco estabilizado nos potenciais de alto risco enquanto movem a organização até períodos longos de uma experiência de zero-acidente. Eles fazem isso por um monitoramento rotineiro de indicadores relacionados àquelas exposições na interface de trabalho ou através de medidas relacionadas ao seu processo de gerenciamento da segurança.
ENVOLVENDO EMPREGADOS
Mudando a maneira e focar o problema significa também mudar como se pode engajar os trabalhadores. Exposições ocorrem na interface de trabalho, o lócus onde empregados, sistemas e equipamentos bem como os procedimentos estão conjugados. Se empregados bem treinados e motivados interagem com equipamentos em boas condições de manutenção e seguindo um roteiro de procedimentos atualizados, a probabilidade de acidente é muito baixa – não zero, mas bem baixo. Qualquer alteração no perfil dessa configuração aumenta a exposição, resultando em uma probabilidade elevada de acidente. A fim de engajar empregados, seja através de treinamento formal seja através de diálogos informais com os líderes, nós necessitamos desenvolver uma mentalidade “tipo “pés no chão” focada na exposição. Por exemplo, organizações que geralmente tentar engajar os empregados perguntando “você acha que o seu trabalho vai lhe levar a algum acidente? Em grande parte, empregados que se acidentam e supervisores que atribuem tarefas no trabalho, não antecipam acidentes. Uma questão mais útil seria: “você notou um aumento de exposição ao risco enquanto você estava fazendo o trabalho? ”
EXPOSIÇÃO E LIDERANÇAS
Uma cultura de foco na exposição tem de ser dirigida pela liderança. Quanto mais a empresa vai crescendo, vai ficando difícil para os lideres enxergarem como suas ações ou omissões contribuem diretamente para exposição na interface de trabalho.
Considere algumas das mais comuns decisões de liderança:
- Para cortar custos, uma empresa elimina supervisores de turno, deixando apenas um encarregado como o único ponto de contato com os trabalhadores dos turnos alternantes;
- Um vice-presidente operacional é substituído por um líder da fábrica conhecido pela falta de liderança e uma performance típica de apenas “botar as coisas para funcionar”.
- Uma decisão é tomada para interromper auditorias realizadas por supervisores porque eles estão muito ocupados com trabalho burocrático e precisam estar nos escritórios por mais tempo;
- Um supervisor decide não comunicar à força de trabalho um planejamento de longo prazo que incluirá fechamento de postos de trabalho e cancelamento de aquisições para a os trabalhadores; ao invés disso, empregados vão ouvir informações do jeito que vazarem;
Esses quatro cenários são eventos organizacionais muito comuns. Eles também demonstram de forma explícita ou implícita quais os reais valores da organização. Tais decisões podem não aumentar exposição imediatamente, mas depois de algum tempo, eles podem influenciar de forma decisiva ações e resultados nos locais de trabalho.
A armadilha aqui é que, mesmo com essas influências, essas decisões irão raramente ser identificadas como causas básicas na análise do momento crítico que define a rota de um acidente. Esta é a razão porque líderes que esperam criar uma cultura de zero-acidente devem empregar uma visão de longo prazo nas suas decisões que influenciarão a cultura de exposição.
SUPERANDO PRECONCEITOS
Finalmente, mover nosso foco de acidente para exposição, requer uma avaliação honesta de como nós individualmente planejamos atividades e resultados em segurança. Desvios cognitivos – pensamentos que usamos para fazer julgamento de incertezas – podem desviar nossas percepções sobre exposições que estamos tentando remover. Preconceitos, em particular, exercem um papel no processo inconsciente de determinar causas de acidentes. Está ligada à tendência de associar sucesso à habilidade pessoal e falha à má sorte ou ao acaso. Esse preconceito pode nos levar a atribuir causas internas de um acidente envolvendo alguém (achar que a causa reside no trabalhador – seu comportamento, ausência de treinamento ou inteligência) ou por fatores externos (a causa está ligada a alguma coisa fora de mim, por exemplo, os sistemas, equipamentos ou políticas de segurança).
Considere o exemplo onde um mecânico foi criticamente acidentando enquanto trabalhando em uma bomba que foi subitamente acionada por um operador. Um gerente pode dizer: “o empregado se acidentou porque ele não seguiu o procedimento correto”. Em outras palavras, foi causado por uma atitude negligente do empregado. Ao contrário, o mecânico pode dizer: “eu me acidentei porque a empresa não me deu tempo para fazer o meu trabalho com segurança”. Na verdade, nenhuma das avaliações está completa; exposição ocorre na configuração de equipamentos, sistemas, procedimentos e durante o exercício do trabalho. Preconceito apenas nos faz ver uma parte de um quadro mais amplo; neste caso, apenas focando na pressão do tempo ou num desvio de norma.
A verdade é que – entre outros – esses fatores existem num contexto que tem uma história. Escolher um elemento e excluir os demais subverte nossa visão do contexto e encoraja culpa, eximindo-nos de aquilatar os reais elementos da situação. Quando agente aprende a reconhecer preconceito, e desenvolver um treinamento para reconhecer riscos e implementar ferramentas como, por exemplo, as 5 questões básicas (o que, quando, como, onde e porque) em nossa investigação, nós conseguimos aprofundar a noção do que realmente significa exposição.
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